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我省省本級醫療保險調整

門診慢性病、特殊病病種

新增19種慢性病、4種特殊病

8月1日起

增加19種門診慢性病、4種門診特殊病

為進一步提高省本級參保職工醫療保險待遇水平，切實減輕參保群眾醫療費用負擔，增強醫保制度普惠性、可及性，近日，河北省醫療保障局印發《關于省本級醫療保險增加門診慢性病特殊病病種的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》要求，按照“盡力而為、量力而行”的原則，結合省本級實際，經研究，決定在省本級原有門診慢性病、特殊病的基礎上，增加19種門診慢性病、4種門診特殊病，自8月1日起實施。

為什么出臺這項政策？

記者從河北省醫療保障局獲悉，國務院辦公廳印發的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）提出：根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

據悉，我省省本級目前參保人員享受38種門診慢性病、5種門診特殊病待遇。經梳理對照全省情況，通過深入調研論證、臨床專家論證，結合省本級實際，按照“盡力而為、量力而行”的原則，我省決定增加省本級門診慢性病、特殊病的病種，進一步緩解參保職工就醫負擔、提升醫療保障待遇水平。

圖源：攝圖網

增加的19種門診慢性病包括哪些？

《通知》明確，在原省本級38種門診慢性病基礎上增加19種門診慢性病，涉及新增18種門診慢性病，以及增加門診慢性病病種內涵。

省本級新增門診慢性病病種，將慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺炎、支氣管擴張癥、痛風、骨質疏松癥、甲狀腺功能亢進癥、阿爾茨海默病、血管性癡呆、癲癇、慢性周圍血管病、風濕性心臟病、干燥綜合癥、強直性脊柱炎、皮肌炎、椎管狹窄癥、青光眼、腰椎間盤突出等18種慢性病新增納入省本級保障范圍。

增加門診慢性病病種內涵，將原省本級門診慢性病中的“精神分裂癥”修改為“精神障礙”，其內涵在“精神分裂癥”基礎上，增加“分裂情感性障礙，偏執性精神病，雙相情感障礙，癲癇所致精神障礙，精神發育遲滯伴發精神障礙”病種內涵。

明確了待遇標準

新增門診慢性病繼續執行《關于進一步完善省本級醫療保險門診慢性病政策的通知》（冀醫保字〔2020〕57號）、《關于進一步規范省本級醫療保險相關政策的通知》（冀醫保待遇〔2021〕5號）設定的起付標準及報銷比例。

按照“繳費與待遇掛鉤”的原則，基本醫療保險實行單病種和年度總限額管理，單一門診慢性病病種統籌基金年度支出不超過該病種年度限額，參保人認定通過（包括既往病種和新增病種）2種及2種以上門診慢性病的，每人每年統籌基金支付年度限額最高為5000元。

其他補助、補充保險實行單病種年度限額管理，單一門診慢性病病種統籌基金年度支出不超過該病種年度限額。

增加的4種門診特殊病包括哪些？

《通知》明確，在原省本級5種門診特殊病基礎上增加4種門診特殊病，涉及新增2種門診特殊病，增加原有1種門診特殊病的病種內涵，以及將原38種門診慢性病中的1種門診慢性病調整為門診特殊病。

省本級新增門診特殊病病種，將短腸綜合癥、銀屑病2種特殊病納入省本級門診特殊病保障范圍。

增加門診特殊病病種內涵，將“肺移植術后抗排異治療”納入原省本級門診特殊病“器官移植術后抗排異治療”范圍。

調整門診特殊病病種，將原38種門診慢性病中“再生障礙性貧血”調整為門診特殊病，不再保留“再生障礙性貧血”慢性病。

上述新增和調整的特殊病，門診發生的特殊病種醫療費執行住院待遇政策，即一個年度按一個住院人次計算起付線，超過起付線后，醫保統籌基金分段按比例支付。

這8所醫療機構負責評審認定

《通知》明確了申報流程及注意事項，繼續實行“網上自主申報、醫療機構評審認定、醫保待遇即時享受”模式。

參保患者可注冊登錄河北智慧醫保小程序，填寫相關信息并上傳佐證資料進行申報，提交后攜帶紙質資料到所選定的醫療機構相關科室進行現場核驗，經評審醫師初審、復審通過后，即可享受待遇。

《通知》要求，強化評審認定的管理服務。河北省人民醫院，河北醫科大學第一、二、三、四院，河北省中醫院，河北省胸科醫院，石家莊市人民醫院等8所醫療機構負責承辦省本級門診慢性病、特殊病評審認定，各醫療機構及時組織評審醫師的培訓，確保評審認定客觀公正，同時要做好申報指導和政策解讀工作。

嚴懲徇私舞弊、偽造病歷的行為

《通知》要求，為推進相關政策落實落地，確保符合辦理門診慢性病、特殊病條件的患者應辦盡辦，及時享受醫保待遇，各參保單位應做好政策宣傳，提高政策知曉率，引導參保人員提供客觀真實的病史佐證資料并據實申報。

《通知》還要求，持續推進評審認定行為常態化監管。定點醫療機構應全面加強本單位評審認定工作的組織管理，采取有效措施對門診慢性病、特殊病的申請受理、資料審核、資格認定等情況全程監控，評審認定過程留痕留跡，可追溯、可倒查，及時查糾違規問題。省本級經辦機構要加強認定行為的常態化監管，對擅自降低標準認定或徇私舞弊、偽造病歷的行為納入醫療機構和醫師考核管理，嚴懲違規行為。

省本級基本醫療保險新增

和調整的門診慢性病種類及年度限額